---
title: "Шизофрения у взрослых — психосоциальное управление"
tags:
  - шизофрения
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Шизофрения и спектр психотических расстройств"
hub: "[[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]"
---

# Шизофрения у взрослых — психосоциальное управление


> **Раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Хуан Бустильо, доктор медицины Редактор раздела:Стивен Мардер, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Шизофрения — это психиатрическое расстройство, сопровождающееся хроническим или рецидивирующим психозом. Он обычно связан с нарушениями социального и профессионального функционирования [1]. Это одно из самых инвалидизирующих и экономически катастрофических заболеваний, признанное Всемирной организацией здравоохранения одним из десяти главных заболеваний, влияющих на глобальное бремя болезней [2].

Антипсихотические препараты являются первой линией лечения симптомов шизофрении. Однако большинство пациентов с шизофренией испытывают инвалидизированные функциональные нарушения даже после симптоматической пользы от антипсихотических препаратов. Психосоциальные вмешательства в качестве дополнительного лечения антипсихотическими препаратами могут нацелиться на некоторые симптомы или поведение, связанные с расстройством, и улучшать клинические результаты.

Эта тема посвящена психосоциальным вмешательствам при шизофрении. Психосоциальные вмешательства при тяжелых психических заболеваниях (не ограничиваясь шизофренией), включая напористое лечение в сообществе и поддерживаемое занятие, обсуждаются отдельно. Эпидемиология, патогенез, клиническая картина, клинические проявления, курс, диагностика и фармакотерапия шизофрении также обсуждаются отдельно.

● (См.  «Психоз у взрослых: начальное лечение».)

● (См. «Шизофрения у взрослых: клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См.  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами».)

● (См.  «Шизофрения у взрослых: фармакотерапия с применением инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия».)

● (См.  «Ассерсивное лечение в сообществе для пациентов с тяжёлыми психическими заболеваниями».)

● (См.  «Поддерживаемое занятие для пациентов с тяжёлыми психическими заболеваниями».)

ПСИХОСОЦИАЛЬНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ДЛЯ ВСЕХ —

Для людей, которых мы лечим от шизофрении и которые могут получить пользу от психосоциального вмешательства, мы предпочитаем психосоциальное вмешательство как дополнение к фармакологическому лечению. Хотя людям с шизофренией может помочь фармакологическое лечение, оно часто эффективно лишь частично.

Виды психосоциальных вмешательств — Психосоциальные вмешательства, направленные на образование и вовлечение пациента и его семьи (или других видов поддержки), улучшение социальных навыков и когнитивную корремедиацию, могут улучшить общее психосоциальное функционирование и качество жизни. Эти вмешательства могут проводиться индивидуально или в комбинации в зависимости от потребностей пациента.

●Программа раннего вмешательства — это мультимодальные программы, предлагающие сочетание психообразования пациентов и семей, обучения социальным навыкам, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), поддерживающей психотерапии и взаимодействия с сообществом (например, визиты на дом). (См. ниже «Раннее вмешательство: мультимодальная программа как первичное вмешательство ».)

●Поддерживающая психотерапия – (см. «Поддерживающая психотерапия » ниже.)

●Вмешательство в области семейного психообразования. (См. раздел «Семейное взаимодействие и образование » ниже.)

●Когнитивная реабилитация. (См. раздел «Когнитивные нарушения: когнитивная коррекция» ниже.)

●Обучение социальным навыкам. (См. ниже раздел «Межличностные дефициты: обучение социальным навыкам ».)

●КПТ при психозе (КПТ). (См. ниже «Рефрактерный психоз: когнитивно-поведенческая терапия или метакогнитивное обучение ».)

●Мотивационное интервью с КПТп. (см. ниже «Заметные негативные симптомы: мотивационное интервьюирование плюс КПТр ».)

Выбор вмешательств — Психосоциальные вмешательства, выбранные для пациентов с шизофренией, индивидуализированы и основаны на анамнезе пациента и специфических проблемах пациента. (См. ниже разделы «Раннее вмешательство: мультимодальная программа как первичное вмешательство » и «Решение конкретных проблем » ниже.)

●Для людей с недавним началом психоза или первым эпизодом психоза мы предпочитаем мультимодальную психосоциальную программу, включающую комбинацию психосоциальных вмешательств, а не вмешательства, направленные на конкретные популяции пациентов или симптоматику. (См. ниже «Раннее вмешательство: мультимодальная программа как первичное вмешательство ».)

●Для людей с хроническим или рецидивирующим психозом мы обычно предпочитаем психосоциальные вмешательства, направленные на специфические факторы, специфичные для пациента. Во многих случаях мы одновременно проводим несколько психосоциальных вмешательств. (См. раздел «Решение конкретных вопросов » ниже.)

РАННЕЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО: МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ ПРОГРАММА КАК ПЕРВИЧНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО —

Программы ранней идентификации и вмешательства — это мультимодальные психосоциальные программы, направленные на выявление и вмешательство у пациентов во время продрома или первого эпизода психоза. Мультимодальные программы включают непрерывное амбулаторное лечение примерно в течение двух лет с сочетанием различных компонентов. Программы обычно включают семейное образование (с психологом или социальным работником), индивидуальное консультирование, обучение социальным навыкам, работу с сообществом, междисциплинарные меры поддержки и фармакологическое управление. NAVIGATE, о которой рассказывается ниже, является одной из самых широко реализуемых таких программ в Соединённых Штатах.

По завершении программы раннего вмешательства ожидается, что будет поставлен чёткий диагноз, оптимизировано фармакологическое лечение, семья понимает и поддерживает его, пациент соблюдает лечение, обладает разумным уровнем понимания и определены долгосрочные функциональные цели (например, дружба/свидания, досуговые занятия, независимая жизнь и образовательная и профессиональная деятельность). Подавляющее большинство пациентов будут нуждаться в последующем, постоянном обслуживании, когда они перестанут иметь право на услуги через программу раннего вмешательства.

Клинические испытания у пациентов с психозом первого эпизода показали, что мультимодальные психосоциальные вмешательства (в сочетании с доказательной фармакотерапией) приводят к улучшению клинических результатов по сравнению с обычным лечением [3-11].

В качестве примеров:

●В мета-анализе, включающем 10 исследований и более 2000 участников с психозом, услуги раннего вмешательства по сравнению с обычным лечением приводят к улучшению клинических исходов по всем исследуемым показателям, включая все причинно-следственные прекращения (относительный риск 0,7, 95% ДИ 0,6-0,9%), любую психиатрическую госпитализацию (относительный риск 0,74, 95% ДИ 0,61-0,90), участие в школе или работе (относительный риск 1,13,  95% ДИ 1,03-1,24), а также общей тяжести симптомов (стандартизированная средняя разница -0,32, 95% ДИ -0,47–-0,17) [8].

●В рандомизированном исследовании, включавшем 34 клиники в 21 штате, 404 индиВидуалы с шизофренией (лечащиеся ≤6 месяцев антипсихотиков) получали ≥2 года лечения с комплексной программой раннего лечения (называемой «NAVIGATE») вместо общественного ухода (обычное лечение) [7]. Пациенты, назначенные на NAVIGATE, по сравнению с теми, кто получил обычное лечение, оставались в лечении дольше (медиана 23 месяца против 17 месяцев) и показали большее улучшение по шкале качества жизни Генрихса-Карпентера через 24 месяца (средняя разница 5,9 балла; 21 пункт; общий балл 126 баллов). Кроме того, через 24 месяца у пациентов группы NAVIGATE по сравнению с обычной группой лечения показали большее улучшение в измерении положительных и отрицательных симптомов, депрессивных симптомов и межличностных отношений.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ —

У людей с шизофренией часто наблюдаются хронические рецидивирующие симптомы с общим снижением психосоциальной функции. Для людей с рецидивирующим психозом мы предлагаем дополнительные психосоциальные вмешательства, адаптированные к специфическим факторам пациента. Их можно вводить индивидуально или в комбинации в любой момент лечения.

Поддерживающая психотерапия — Для всех людей с рецидивирующими или хроническими симптомами психоза мы используем поддерживающую психотерапию, чтобы помочь людям справляться с болезнью, справляться с кризисами и поддерживать соблюдение правил. Модели делают акцент на коммуникации интересов, эмпатии и психообразовании. Для людей с шизофренией, которые недоверчивы и имеют плохое понимание, развитие терапевтического альянса крайне важно, чтобы они могли открыться, честно сообщать о своих симптомах, а также тщательно рассматривать терапевтические рекомендации. Крайне важно, чтобы клиницист, ставящий диагноз и назначающий психотропные препараты, воспринимался как компетентный союзник. Базовые психодинамические принципы, такие как поддержание границ и признание переноса и контрпереноса, могут помочь поддерживать терапевтический альянс и способствовать пониманию и подчинению. (См.  разделы «Обзор психотерапии», раздел «Поддерживающая психотерапия » и  «Униполярная депрессия у взрослых: поддерживающая психотерапия».)

Вовлечение семьи и образование — Для всех пациентов, которые постоянно контактируют с вовлечённой системой поддержки (включая членов семьи, родственников, значимых лиц), мы рекомендуем как можно скорее начать семейное вмешательство (в качестве дополнительного к фармакотерапии) после установления лечения. Семейное вмешательство при шизофрении направлено на создание совместного процесса с участием пациента, семьи и клинициста. Однако для тех, кто живёт в особенно стрессовой семейной среде, или для тех, у кого повторяющийся психоз привёл к семейному стрессу, мы предпочитаем более интенсивную семейную терапию, называемую семейной терапией решения проблем [12-15]. (См. раздел «Хронические семейные стрессоры: интенсивная семейная терапия» ниже.)

Уровень постоянного стресса между пациентами с шизофренией и их окружением является надёжным предиктором рецидива [16]. Это открытие началось с изучения «выраженных эмоций» (ЭЭ) — эмпирически разработанной концепции, характеризующей семьи, которые высоко оцениваются по враждебным, критическим или чрезмерно вовлечённым комментариям. Высокий EE отражает семейный стиль, но не является патологическим как таковым. Жизнь в семье с высоким уровнем электроэнергии может быть стрессом для уязвимых пациентов с серьёзными психическими заболеваниями. Кроме того, высокий уровень ЭЭ может развиваться в ответ на плохо функционирующие дети. Пациенты с шизофренией, имевшие обширный личный контакт с членами семьи с «высоким ЭЭ», имели более высокий риск рецидива по сравнению с пациентами с низкой ЭЭ после госпитализации с эффективной фармакотерапией. Связь между высоким ЭЭ и рецидивом не является специфичной для шизофрении, но наблюдалась при других хронических психиатрических и непсихиатрических заболеваниях [17]

Цель семейного вмешательства — обеспечить соблюдение медикаментов, создать поддерживающую среду, снизить стресс среди членов семьи и выработать соответствующий уровень автономии пациента.

Семейное вмешательство для пациентов с шизофренией обычно предусматривает ежемесячные визиты в течение шести-девяти месяцев [18]. Сессии могут проходить как как одной семьёй, так и несколькими семьями в групповом формате. В дополнение к индивидуальным визитам пациента к назначенным врачам проводятся семейные вмешательства.

Во время семейных вмешательств пациент и члены семьи получают образование о природе, прохождении и лечении шизофрении [12]. Обычно охватываются следующие цели:

●Представляют шизофрению как заболевание мозга с генетическими, перинатальными и экологическими факторами риска. (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: эпидемиология и патогенез», раздел «Патогенез».)

●Выявите и объясните распространённые проявления шизофрении, такие как аволиция и асоциальность, которые члены семьи иначе могут воспринимать как «лень».

●Исправьте ошибочное мнение, что плохое воспитание вызывает шизофрению. Родители остаются с вопросом: «Что я мог сделать неправильно, чтобы вызвать болезнь?», нуждаются в помощи, переходя от чувства вины и вины к принятию и поддержке.

●Обратите внимание на «здравый смысл» членов семьи, что люди с хроническим, рецидивующим заболеванием склонны испытывать обострения в ответ на постоянный стресс.

●Научите распознавать ранние признаки рецидива и совместно с пациентом и членами семьи разработать план, что делать, когда признаки становятся очевидными.

●Объясните, что бред, разговоры с самим собой и другие драматические проявления шизофрении, которые члены семьи могут воспринимать как «безумие», на самом деле являются тревожными симптомами расстройства, которые, вероятно, улучшатся при лечении.

●Определить потенциальные цели для дальнейшего вмешательства (например, дефицит социальных навыков) и установить разумные ожидания по улучшению. (См. ниже раздел «Межличностные дефициты: обучение социальным навыкам ».)

●Объясните важность приёма лекарств. Обратите внимание, что у людей с когнитивными нарушениями может наблюдаться явное нарушение комплаенса, тогда как у пациентов с ограниченным пониманием могут быть скрытые проблемы с комплаенсом.

●Ознакомьтесь с эффективными способами взаимодействия с пациентами с психозом. К ним относятся снижение возбуждения окружающей среды, поощрение здорового образа жизни, спокойная и мягкая эмпатия, а также отказ от споров с бредовыми идеями.

●Предоставляйте образование о высокой сопутствующей степени расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.

●Развивайте оптимизм. Шизофрения — это гетерогенное заболевание, которое не ограничивается равномерным исходом прогрессирующего ухудшения состояния [19].

Семейные вмешательства, по сравнению со стандартным лечением, могут улучшить результаты для пациентов (например, частота рецидивов) и семейные исходы (снижение нагрузки на опекуна) по сравнению с краткосрочным наблюдением (менее чем через месяц после вмешательства). Однако гетерогенность дизайна и результатов исследования ограничивает интерпретацию результатов [20,21].

Например, в мета-анализе исследований лечение с помощью семейного вмешательства по сравнению со стандартным лечением привело к снижению рецидивов пациентов через месяц или менее после вмешательства (четыре исследования, n = 229; относительный риск 0,66, 95% ДИ 0,49-0,89) и снижение нагрузки на опекунов через месяц или менее (восемь исследований, n = 563; средняя разница -5,84,  95% ДИ -6,77 до -4,92) [21]. Кроме того, семейное вмешательство привело к улучшению ЭЭ (например, неблагоприятных семей среда, включая семейные отношения и модели взаимодействия) в течение до 10 месяцев после вмешательства (два исследования, n = 72; относительный риск 3,9, 95% ДИ 1,1-13,7). Однако другие результаты (например, уровень госпитализации за месяц, уровень смертности в течение 24 месяцев наблюдения) были схожи между группами. Значительная гетерогенность вмешательств и показателей результатов между исследованиями, а также риск смещения ограничивают достоверность результатов.

Решение конкретных проблем

Когнитивные нарушения: когнитивная коррекция — для пациентов с шизофренией с постоянными когнитивными нарушениями, влияющими на их повседневное функционирование (например, уход за собой, гигиена, принятие решений, нарушения памяти), мы рекомендуем когнитивную корекцию.

Области когнитивных функций, которые, по-видимому, наиболее затрагиваются у людей с шизофренией, включают скорость обработки информации, внимание, рабочую память, исполнительную функцию (то есть мышление) и социальное мышление. (См. раздел «Шизофрения у взрослых: клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Когнитивные нарушения».)

●**Администрирование **– когнитивная коррекция направлена на улучшение процесса обучения, нацеливаясь на более фундаментальные когнитивные нарушения, такие как внимание или планирование. Когнитивная коррекция начинается с многократного выполнения пациентом простых задач обработки информации на компьютере для повышения скорости реакции и внимательности к деталям [22,23].

Достигнув определённого порога производительности, человек переходит к более сложной задаче на компьютере, например, к тестированию рабочей памяти. В конечном итоге решаются и другие задачи высшего порядка, такие как планирование и социальное признание. Posit Science — это пример автономного программного обеспечения для когнитивной реабилитации в амбулаторных условиях лечения или для использования пациентом на дому [24].

●**Эффективность **– мета-анализ 2104 участников из 40 клинических испытаний (каждое из которых включало не менее 70 процентов пациентов с шизофренией и других тяжелых психических заболеваний) показал, что когнитивная коррекция у людей с шизофренией приводила к общему умеренному положительному эффекту с размером эффекта 0,45 (95% ДИ 0,31-0,59). Анализ исследований, включающих эти показатели, выявил умеренные улучшения глобального когнитивного развития (размер эффекта 0,45; CI 0,31-0,59) и функционирование (размер эффекта 0,37; ДИ 0,11-0,635) по сравнению с другими вмешательствами или с пассивным контрольным состоянием [23]. Вмешательства, интегрировавшие когнитивную ремедиацию с лечением на основе модели социального решения проблем, показали эффективность с некоторыми доказательствами обобщения на общественные условия [25,26]. Хотя эти данные подтверждают когнитивную корреацию, масштаб и долговечность пользы остаются неопределёнными.

Межличностные дефициты: Обучение социальным навыкам — Для людей с постоянными дефицитами социального взаимодействия и навыков самостоятельной жизни, мешающими выполнять повседневные задачи (например, личный уход, готовка, стирка, оплата счетов, пользоваться общественным транспортом, развитие социальных сетей) или ограничивающие их способность функционировать в сообществе, мы рекомендуем обучение социальным навыкам.

●**Администрирование **– Обучение социальным навыкам для людей с шизофренией включает поведенческое обучение, ориентированное на конкретные ситуации, проблемы и деятельность. Конечная цель этого обучения — обобщение приобретённых навыков для общественных мероприятий с улучшением функциональности.

Обучение социальным навыкам обычно проводится несколько раз в неделю (либо на тренировках, либо в рамках практики пациента) в течение трёх-шести месяцев. После завершения программы используются «бустерные» сессии для поддержания усиления и дальнейшего обобщения [27]. Хотя для эффективного проведения обучения пациентам требуется специальное обучение, учебные пособия, обучающие видео и рабочие тетради для пациентов могут помочь в реализации этих программ [28].

Были разработаны две программы, основанные на различных концептуальных моделях, для решения проблем социальных навыков у людей с шизофренией. Если есть выбор между моделями обучения социальным навыкам, разумным подходом является начать с базовой модели, а если пациент не испытывает адекватного ответа — перейти к более сложному вмешательству для решения проблем. Выбор может быть ограничен локальной доступностью только одной модели.

• **Базовая модель** — базовая программа обучения социальным навыкам направлена на улучшение социального функционирования, работая с пациентом для устранения проблем повседневной жизни. Хотя содержание программ обучения навыкам может варьироваться в зависимости от программы или потребностей отдельных пациентов, большинство из них уделяют особое внимание межличностным навыкам [29].

В базовой модели сложные социальные репертуары (например, разговор с ровесником) разбиваются на более простые шаги, которые преподаются и практикуются в ролевых упражнениях, а также применяются в естественных условиях. Методы обучения включают поведенческое обучение, ролевое моделирование, корректирующую обратную связь и положительное подкрепление.

-Начальное обучение может начинаться с видеозаписи беседы между терапевтом и пациентом. Во время совместного просмотра записи терапевт указывает на проблемное поведение и предлагает желаемые альтернативы.

Например, человека с аффективным выравниванием, плохой речью и плохим социальным взаимодействием поощряют к ролевой игре с терапевтом. Они начинают разговор, и терапевт даёт обратную связь, способствуя улучшению зрительного контакта, а также правильному жестикуляции руками, кивками и задавая дополнительные вопросы.

-После нескольких сеансов с одним и тем же терапевтом пациента могут поощрять к взаимодействию с другим персоналом и пациентами. В конечном итоге эти навыки можно будет практиковать в собственной среде пациента для более широкого применения приобретённых навыков. Программы, начинающиеся как клинические, могут быть адаптированы под целевые области, такие как рабочее место пациента и социальные обстановки.

• **Модель решения проблем** — модуль основан на концептуализации социальных проблем у пациентов с шизофренией, основанных, в частности, на дефицитах в навыках приёма, обработки и передачи.

-Навыки приема — это те, которые необходимы для правильного выявления социальных сигналов.

-Навыки обработки связаны с контекстно-соответствующей интерпретацией информации и генерацией различных потенциальных ответов.

-Навыки отправки соответствуют поведению, на которое нацелена базовая модель навыков (выше).

Пациент оценивается на наличие проблемного поведения и, если он присутствует, ему назначается соответствующий модуль, посвящённый области для улучшения, включая базовый разговор, уход за собой и развлекательные занятия. В каждом модуле акцент делается на освоении навыков приёма, обработки и отправки. Усовершенствованная версия этой модели, обучение навыкам социального когнитивного мышления [30], сосредоточена на рассмотрении других модулей, включая обработку эмоций, социальное восприятие, влияние эмоций на наше социальное восприятие, а также понимание эмоций и намерений других.

●**Эффективность **– Метаанализы клинических испытаний показали, что обучение социальным навыкам является эффективным вмешательством для пациентов с шизофренией. Мета-анализ 22 рандомизированных исследований сравнил обучение социальным навыкам (независимо от модели) с другими вмешательствами или лечением в обычном режиме [27]. Анализ исследований, включающих эти показатели, показал, что обучение социальным навыкам привело к к улучшению межличностных и повседневных жизненных навыков (умеренный размер эффекта 0,52; 95% ДИ 0,34-0,71), функционирования в сообществе и негативных симптомов. Доказательства слабы или смешанные в пользу обучения социальным навыкам для других симптомов шизофрении, включая рецидив. Хотя эти данные подтверждают обучение социальным навыкам, масштаб и долговечность пользы остаются неопределёнными. Нет исследований, сравнивающих эффективность различных моделей обучения социальным навыкам. Согласно одному обзору, сохранение навыков может продолжаться до одного года [18].

Хронические семейные стрессоры: интенсивная семейная терапия — Для тех, кто живёт в особенно стрессовой семейной среде, или для тех, у кого рецидивирующий психоз привёл к семейному стрессу, мы рекомендуем более интенсивную семейную терапию, называемую семейной терапией решения проблем [12-15].

Терапия решения проблем — это интенсивное семейное вмешательство, требующее еженедельных или двухнедельных визитов в первые два-три месяца. В некоторых случаях это происходит через домашние визиты [12]. После этого периода, если стрессоры адекватно устранены, мы обычно переходим к поддерживающим сеансам.

Компоненты этого подхода включают:

●Выявляйте критические, враждебные и чрезмерно вовлечённые взаимодействия между родителями и пациентами, объясняя, что эти взаимодействия связаны с худшими исходами, но при этом старайтесь избегать недоразумений, что они являются причиной расстройства.

●Помогайте семьям и пациентам избегать неблагоприятных взаимодействий. Пример — переосмысление критической оценки члена семьи пациента, который не убирает за собой, от «пассивности» или «лени» до «аволиции» (то есть отсутствия мотивации для целенаправленного поведения), распространённого симптома шизофрении.

●Например, назначьте «домашнее задание», чтобы побудить пациента выполнять простые задачи, при этом призывая родителей воздерживаться от критической критики или преждевременного вмешательства.

●Поддерживайте разработку графика обучения пациента более навыкам самостоятельной жизни. Меньшинство пациентов, нуждающихся в постоянном присмотре из-за соображений безопасности, могут нуждаться в посещении специализированной программы детского сада.

По нашему клиническому опыту, семейная терапия с решением проблем предотвратила повторную госпитализацию у пациентов с множественными рецидивами шизофрении и проживающих в особенно стрессовой семейной обстановке. Однако клинические испытания не всегда подтверждают эффект по сравнению с обычным лечением. В крупнейшем рандомизированном исследовании семейной терапии для людей с хронической шизофренией 313 пациентов были назначены на двухлетнее лечение с одной из трёх стратегий дозировки антипсихотиков и либо семейной терапией для решения проблем, либо ежемесячной семейной психообразовательной группой [12]. В конце лечения различия между группами семейного вмешательства не наблюдались.

Рефрактерный психоз: когнитивно-поведенческая терапия или метакогнитивное обучение — Для людей с шизофренией и продолжающимся психозом, которые не реагировали на один или несколько антипсихотических препаратов (включая клозапин), несмотря на оптимальные испытания, мы рекомендуем когнитивно-поведенческую терапию при психозе (КПТ). Когда это невозможно, мы предпочитаем метакогнитивное обучение (МКТ) в качестве альтернативного лечения.

Когнитивно-поведенческая терапия при психозе

●**Теория и цели** – КПТ использует когнитивные подходы для изучения психоза, мягкого сомнения в их фундаментальных предположениях и генерации альтернативных интерпретаций [31]. КПТ при шизофрении предполагает, что пациент с этим расстройством может при помощи терапевта провести логическое исследование неадаптивных аспектов своих симптомов. Несмотря на активный психоз, большинство пациентов с шизофренией обладают вербальными и когнитивными способностями для участия в КПТ. Обычно это сочетается с обучением социальным навыкам.

Основные цели КПТ — снизить интенсивность бреда и галлюцинаций (и связанных с ними страдания) и стимулировать активное участие пациентов в снижении риска рецидива и социальной инвалидности.

●**Администрирование** — CBTp может предоставляться как в индивидуальном, так и в групповом формате. Частота и продолжительность терапии варьируется, но обычно это еженедельные или двухнедельные сеансы продолжительностью от четырёх до девяти месяцев. Пациенты, которые способны переосмыслить бредовые идеи и галлюцинации и развить психологическую дистанцию от этих переживаний, могут видеться реже, используя более поддерживающий психотерапевтический подход.

КПТ начинается с совместного изучения симптомов пациента, чтобы лучше понять его опыт, способствовать рациональному объяснению и развивать адаптивное поведение в ответ. Работа сосредоточена на конкретных бреде или галлюцинациях и анализе с пациентом наличие или отсутствие доказательств, подтверждающих их достоверность. Это тестирование реальности сопровождается генерацией альтернативных реакций на бредовые или галлюцинации.

В качестве примеров:

•Пациента, который сообщает, что слышит уничижительный голос, говорящий о своей никчёмности, можно посоветовать проверить, говорит ли кто-то, или спросить у спутника, слышит ли он что-то. Пациент и врач затем изучают результаты. Исходя из отсутствия подтверждающих доказательств, они могут выработать альтернативные интерпретации голоса, например, что пациент мог неправильно интерпретировать внутренний опыт или приписать ощущение внешнему источнику.

•Пациента с бредовым убеждением, что в его тело имплантировано устройство, которое посылает сигналы извне, может быть поощрён к оценке доказательств за и против возможности его существования. В качестве примера клиницист может спросить:

-Когда было имплантировано устройство?

-Где вы тогда были? Тебя доставили в больницу с хирургическими учреждениями?

-Ваша семья жила с вами? Как они могли не заметить, что тебя так долго не было дома?

-Где было имплантировано устройство? Можешь показать мне шрам на поверхностной коже?

При отсутствии подтверждающих доказательств врач и пациент придумывают альтернативные объяснения симптомов, например, неправильное понимание пациентом соматического ощущения в области импланта или сильной эмоции (чувства никчёмности).

Пациентов, которые решительно сопротивляются переосмыслению бредовых убеждений, всё же можно поощрять искать способы уменьшить связанный с этим стресс, продолжая сохранять эту веру. В предыдущем примере это может включать обучение жизни с имплантированным устройством или контроль его сигнализации.

●**Эффективность **– КПТ доказана как дополнительный метод лечения при стандартном лечении (то есть медикаментозное лечение) в некоторых, но не во всех исследованиях. Обобщимость результатов ограничена из-за риска предвзятости во многих исследованиях [32,33].

Метаанализы и клинические испытания сообщили о противоречивых результатах эффективности лечения симптомов шизофрении с помощью КПТ по сравнению со стандартным лечением или добавлением к нему [25,32-38].

•В мета-анализе более 30 исследований, сравнивающих КПТ с другими доказано обоснованными психосоциальными вмешательствами при шизофрении, КПТ снизила симптомы шизофрении, включая уменьшение положительных, отрицательных и общих симптомов с небольшими эффектами (например, от -0,13 до -0,33) [32].

•Мета-анализ 33 исследований, всего 1142 участника с шизофренией и положительными симптомами сообщили о частоте ответа на КПТ по степени улучшения [35]. В среднем 44,5 процента пациентов достигали 20 процентов (минимально улучшения), а 13,2 процента — 50 процентов (значительно улучшившихся) общих симптомов. Минимальное и значительное улучшение положительных симптомов наблюдалось у 52,9 и 24,8% пациентов соответственно.

Однако некоторые данные свидетельствуют о отсутствии явного преимущества КПТ по сравнению с другими психосоциальными методами лечения [37,38].

•В мета-анализе 20 исследований КПТ в сравнении с другими психосоциальными вмешательствами (например, поддерживающее консультирование) привела к аналогичным эффектам на частоту рецидивов, уровень госпитализации, изменение положительных или отрицательных симптомов, социальное функционирование, качество жизни или раннее завершение исследования [37].

Метакогнитивное обучение — Доступность КПТ в Соединённых Штатах очень ограничена из-за небольшого числа обученных специалистов. МКТ для психоза — это вариант КПТ при психозе, который фокусируется на когнитивных искажениях, считающихся лежащими в основе бреда [39,40]. Повышая осведомлённость о когнитивных искажениях (например, поспешные выводы, чрезмерная уверенность в суждениях), она стремится посеять сомнения в бредовых убеждениях. MCT включает краткое вмешательство (8–10 модулей), доступное для индивидуального или группового формата. Таким образом, такой формат лечения более доступен для менее опытных терапевтов, что увеличивает его доступность в сообществах.

В мета-анализе, включавшем 40 исследований и 1816 участников, люди с шизофренией спектра и связанными психотическими расстройствами лечились МКТ для лечения психоза [39]. Лечение МКТ привело к улучшению следующих симптомов: значительный эффект на бред (g = 0,69, 95% ДИ 0,45-0,93), умеренное влияние на положительные симптомы (g = 0,5, 95% ДИ 0,34-0,67) и функционирование (g = 0,41, 95% ДИ 0,12-0,69), а также незначительные эффекты на галлюцинации (g = 0,26, 95% ДИ 0,11-0,4) и негативные симптомы (g = 0,23, 95% ДИ 0,1-0,37). Эти улучшения сохранялись до одного года, что свидетельствует о том, что МКТ может заслужить дальнейшего рассмотрения как часть стандартного лечения для людей с персистирующей бредовой реакцией.

Анализ данных последующего обследования после клинического исследования показывает, что эффекты КПТ сохранялись как минимум три года. В исследовании случайным образом было распределено 150 пациентов с шизофренией для прохождения MCT или нейропсихологического обучения. Через шесть месяцев группа КПТ сообщила о снижении бредового мышления [41]. Последующая оценка показала, что эти эффекты сохраняются спустя три года [42].

Заметные негативные симптомы: мотивационное интервьюирование плюс КПТ — Негативные симптомы, такие как ангедония, избегание и аволиция, тесно связаны с социальным функционированием. Мотивационное интервьюирование помогает повысить мотивацию, а КПТ помогает справляться с избегающим поведением и пораженческими убеждениями.

Сочетание мотивационного интервьюирования и КПТ привело к улучшению негативных симптомов. В исследовании 79 участников с шизофренией и умеренными и тяжёлыми негативными симптомами случайным образом были распределены на 12 недель группового лечения с комбинированным мотивационным интервью и КПТ против 12 недель активной контрольной группы с снижением стресса на основе осознанности [43]. В конце лечения пациенты из группы показали более низкие показатели на подшкале Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms, Motivation and Pleasure (CAINS-MAP) — девятипунктной показатели мотивации и удовольствия, по сравнению с участниками контрольной группы (конечные баллы 1,42 против 2,05 соответственно). Однако преимущество не сохранялось на 24-й неделе. Кроме того, у пациентов в группе лечения, по сравнению с контрольной, наблюдалась тенденция к большему улучшению в различных областях, измеряющих ежедневную функцию и поведение.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: психотические расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см.  «Образование пациентов: шизофрения (основы)» и  «Обучение пациента: шизоаффективное расстройство (основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Роль психосоциальных терапий** – Психосоциальные вмешательства являются важным дополнением к фармакотерапии в лечении шизофрении. Для всех людей, которых мы лечим от шизофрении и которые могут получить пользу от психосоциального вмешательства, мы предпочитаем дополнительное лечение с одним или несколькими психосоциальными вмешательствами. (См. выше «Психосоциальное вмешательство для всех ».)

●**Мультимодальные вмешательства **– В идеале мультимодальные программы реализуются на ранних этапах развития заболевания (например, психоз первого эпизода), чтобы обеспечить сочетание поддержки, включая семейное образование, обучение социальным навыкам, работу с сообществом и другие меры. (См. выше «Раннее вмешательство: мультимодальная программа как первичное вмешательство ».)

● **Последующее психосоциальное управление **– Для людей с хроническими или рецидивирующими симптомами, приводящими к снижению общего психосоциального функционирования, мы предлагаем дополнительные психосоциальные вмешательства, адаптированные к специфическим факторам пациента. Их можно вводить индивидуально или в комбинации в любой момент лечения. (См. выше раздел «Последующее психосоциальное управление».)

• **Поддерживающая психотерапия** — поддерживающая психотерапия широко используется в психиатрической и медицинской практике для помощи людям в преодолении болезни, кризисной ситуации и поддержании соблюдения требований.

• **Пациенты с родственной или другой системой поддержки** — психообразование, работающее с членами семьи или другими системами поддержки, является важной частью лечения для всех пациентов. (См. выше раздел «Семейное взаимодействие и образование».)

• **Пациенты с когнитивными нарушениями** — для пациентов с шизофренией с продолжающимися когнитивными нарушениями, влияющими на их повседневное функционирование (например, уход за собой или гигиена, принятие решений, нарушения памяти), мы рекомендуем когнитивную коррекцию в дополнение к обычному уходу (например, фармакологическое лечение), а не только обычное лечение (Grade 2C). (См.'Когнитивные нарушения: когнитивная коррекция' выше.)

• **Пациенты с нарушениями межличностных навыков** — для лиц с постоянными нарушениями социального взаимодействия и навыками самостоятельной жизни, которые мешают выполнять повседневные задачи (например, личный уход, готовка, стирка, оплата счетов, пользоваться общественным транспортом, развитие социальных сетей) или ограничивать их способность функционировать в сообществе, мы рекомендуем обучение социальным навыкам,  а также обычный уход, а не только обычный уход (Grade 2C). (См. выше «Межличностные дефициты: обучение социальным навыкам».)

• **Пациенты с хроническими или тяжёлыми семейными стрессорами** — Людям с шизофренией, пережившим несколько психотических рецидивов и проживающих в особенно стрессовой семейной среде, мы рекомендуем лечение интенсивной семейной терапией по решению проблем в дополнение к обычному уходу, а не только обычному уходу (Grade 2C). (См. выше «Хронические семейные стрессоры: интенсивная семейная терапия».)

• **Пациенты с персистирующим психозом **— для тех, кто испытывает устойчивые бредовые явления или галлюцинации несмотря на адекватные испытания антипсихотических препаратов, мы рекомендуем дополнительное лечение когнитивно-поведенческой терапией психоза (КПТ), а не только медикаментозное лечение (степень 2C). Когда КПТ недоступна, метакогнитивное обучение является разумной альтернативной терапией. (См. выше «Рефрактерный психоз: когнитивно-поведенческая терапия или метакогнитивное обучение».)

• **Пациенты с явно выраженными негативными симптомами** — для лиц с заметными негативными симптомами мы рекомендуем психосоциальное вмешательство, сочетающее мотивационное интервьюирование с КПТ (степень 2C). Повышение мотивации (через мотивационное интервьюирование) для борьбы с пораженческими убеждениями и избегающим поведением (с помощью КПТ) может быть особенно полезным. (См. выше «Заметные негативные симптомы: мотивационное интервьюирование плюс КПТр».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate выражает признательность доктору Элизабет Вейл, которая участвовала в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM5-TR), American Psychiatric Press, 2022.
* Мюррей CJL, Лопес AD. Глобальное бремя болезней, Harvard University Press, Кембридж, Массачусетс, 1996. стр. 21.
* Гарети PA, Крейг ТК, Данн Г и др. Специализированное лечение при раннем психозе: симптомы, социальное функционирование и удовлетворённость пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Psychiatry 2006; 188:37.
* Торуп А., Петерсен Л., Йеппесен П., и др. Интегрированное лечение смягчает негативные симптомы при первом эпизоде психоза — результаты датского исследования OPUS. Schizophr Res 2005; 79:95.
* Петерсен Л., Джеппесен П., Торуп А., и др. Рандомизированное многоцентровое исследование интегрированного и стандартного лечения у пациентов с первым эпизодом психотического заболевания. BMJ 2005; 331:602.
* Шрихари В.Х., Тек С., Кучукгонджу С. и др. Услуги первого эпизода для психотических расстройств в государственном секторе США: прагматичное рандомизированное контролируемое исследование. Психиатрическая служба 2015; 66:705.
* Kane JM, Robinson DG, Schooler NR и др. Комплексный и обычный общественный уход при первом эпизоде психоза: двухлетние результаты программы раннего лечения NIMH RAISE. Am J Psychiatry 2016; 173:362.
* Коррелл CU, Галлинг Б, Павар А и др. Сравнение услуг раннего вмешательства и обычного лечения при психозе на ранней стадии: систематический обзор, мета-анализ и мета-регрессия. Психиатрия JAMA 2018; 75:555.
* Пунтис С, Миничино А, Де Крещенцо Ф и др. Специализированные команды раннего вмешательства при недавно начавшемися психозе. Cochrane Database Syst Revised 2020; 11:CD013288.
* Пунтис С, Миничино А, Де Крещенцо Ф и др. Специализированные команды раннего вмешательства (длительное время) при недавно возникшем психозе. Cochrane Database Syst Revised 2020; 11:CD013287.
* Майер С.Ф., Коркоран С., Кеннеди Л., и др. Когнитивно-поведенческая терапия была добавлена к стандартному уходу при первом и недавно начавшем психозе. Cochrane Database Syst Rev. 2024; 3:CD015331.
* Скуллер Н.Р., Кит С.Дж., Тяжёлый Дж.Б. и др. Рецидив и повторная госпитализация во время поддерживающего лечения шизофрении. Последствия снижения дозы и семейного лечения. Главная психиатрия, 1997; 54:453.
* Фаллун Ир., Бойд Дж.Л., МакГилл К.В. и др. Семейное ведение в профилактике обострений шизофрении: контролируемое исследование. N Engl J Med 1982; 306:1437.
* Фаллун Ир., Бойд Дж.Л., МакГилл К.В. и др. Семейное управление в профилактике заболеваемости шизофрении. Клинические результаты двухлетнего лонгитюдного исследования. Главная психиатрия 1985; 42:887.
* de Haan L, Linszen D, Wouters L, и др. Устойчивое специализированное и семейное лечение при шизофрении первого эпизода или смежных расстройствах: 5-летнее рандомизированное контролируемое исследование. Psychol Med 2023; 53:4316.
* Батцлафф Р.Л., Дж.М. Выраженные эмоции и психиатрический рецидив: мета-анализ. Главная психиатрия 1998; 55:547.
* Вуд Б.Л., Миллер Б.Д., Лим Дж. и др. Семейные факторы при детской депрессии и астме: пути воздействия. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:1494.
* Диксон Л.Б., Дикерсон Ф., Беллак А.С. и др. Рекомендации по психосоциальному лечению шизофрении PORT 2009 года и краткие заявления. Schizophr Bull 2010; 36:48.
* Альварес-Хименес М., Глисон Дж.Ф., Генри Л.П. и др. Путь к полному выздоровлению: лонгитюдная связь между симптоматической ремиссией и психосоциальным восстановлением при психозе первого эпизода в течение 7,5 лет. Psychol Med 2012; 42:595.
* Pharoah F, Mari J, Rathbone J, Wong W. Семейное вмешательство при шизофрении. Cochrane Database Syst Rev. 2010; :CD000088.
* Чиен WT, Ma DCF, Bressington D, Mou H. Семейные вмешательства против стандартного ухода для людей с шизофренией. Cochrane Database Syst Rev. 2024; 10:CD013541.
* Виноградов С., Фишер М., де Виллерс-Сидани Э. Когнитивное обучение для нарушенных нейронных систем при нейропсихиатрических заболеваниях. Нейропсихофармакология 2012; 37:43.
* Wykes T, Huddy V, Cellard C и др. Мета-анализ когнитивной ремедиации при шизофрении: методология и размеры эффектов. Am J Psychiatry 2011; 168:472.
* Фишер М, Холланд С, Мерценич М.М., Виноградов С. Использование слухового обучения на основе нейропластичности для улучшения вербальной памяти при шизофрении. Am J Psychiatry 2009; 166:805.
* Тернер Д.Т., ван дер Гааг М., Карётаки Э., Кёйперс П. Психологические вмешательства при психозе: мета-анализ сравнительных исследований результатов. Am J Psychiatry 2014; 171:523.
* Vita A, Barlati S, Ceraso A и др. Эффективность, ключевые элементы и модераторы реакции на когнитивную ремедиацию при шизофрении: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных клинических испытаний. Психиатрия JAMA 2021; 78:848.
* Курц MM, Мюзер KT. Мета-анализ контролируемых исследований по обучению социальным навыкам при шизофрении. J Consult Clin Psychol 2008; 76:491.
* Беллак А.С., Мюзер К., Джинджерич С., Агреста Дж. Обучение социальным навыкам для шизофении: пошаговое руководство, 2-е изд., The Guilford Press, Нью-Йорк, 2004.
* Беллак А.С., Мюзер К.Т. Психосоциальное лечение шизофрении. Schizophr Bull 1993; 19:317.
* Хоран В.П., Долинский М., Ли Дж. и др. Тренировка социальных когнитивных навыков при психозе с помощью упражнений на основе сообществ: рандомизированное контролируемое исследование. Schizophr Bull 2018; 44:1254.
* Кингдон Д.Г., Туркингтон Д. Когнитивно-поведенческая терапия шизофрении, Guilford Publications, Нью-Йорк, 2002.
* Jauhar S, McKenna PJ, Radua J и др. Когнитивно-поведенческая терапия симптомов шизофрении: систематический обзор и мета-анализ с изучением возможной предвзятости. Br J Psychiatry 2014; 204:20.
* Уайкс Т, Стил С, Эверитт Б, Тарриер Н. Когнитивно-поведенческая терапия при шизофрении: размеры эффектов, клинические модели и методологическая строгость. Schizophr Bull 2008; 34:523.
* Наим Ф, Фарук С, Кингдон Д. Когнитивно-поведенческая терапия (кратковременная или стандартная) при шизофрении. Schizophr Bull 2014; 40:958.
* Bighelli I, Huhn M, Schneider-Thoma J и др. Показатели ответа у пациентов с шизофренией и положительными симптомами, получающими когнитивно-поведенческую терапию: систематический обзор и мета-анализ по одной группе. BMC Psychiatry 2018; 18:380.
* Бигелли И, Чирай О, Салахуддин Н.Х., Лейхт С. Когнитивно-поведенческая терапия без медикаментов при шизофрении. Cochrane Database Syst Rev. 2024; 2:CD015332.
* Джонс С., Хакер Д., Кормак И и др. Когнитивно-поведенческая терапия по сравнению с другими психосоциальными методами лечения шизофрении. Cochrane Database Syst Rev. 2012; :CD008712.
* Ballesteros J, Moreno-Calvete MC, Santos-Zorrozúa B, González-Fraile E. Когнитивно-поведенческая терапия плюс стандартная помощь по сравнению со стандартным лечением при устойчивом агрессивном поведении или возбуждении у людей с шизофренией. Cochrane Database Syst Rev. 2023; 7:CD013511.
* >Penney D, Sauvé G, Mendelson D. и др. Немедленные и устойчивые результаты и модераторы, связанные с метакогнитивным обучением при психозе: систематический обзор и мета-анализ. Психиатрия JAMA 2022; 79:417.Хотт-Мёнье А., Пенни Д., Мендельсон Д., и др. Влияние метакогнитивного тренировки (МКТ) на социальное мышление при спектре шизофрении и смежных психотических расстройствах: систематический обзор и метаанализ. Psychol Med 2024; 54:914.
* Мориц С, Веккенштедт Р, Бон Ф. и др. Комплементарное групповое метакогнитивное обучение (MCT) снижает бредовые идеи при шизофрении. Schizophr Res 2013; 151:61.
* Мориц С, Веккенштедт Р, Андреу С и др. Устойчивые и «спящие» эффекты группового метакогнитивного обучения при шизофрении: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2014; 71:1103.
* Редди Л.Ф., Глинн С.М., МакГоверн Дж.Е. и др. Новое психосоциальное вмешательство при мотивационных негативных симптомах при шизофрении: комбинированное мотивационное интервьюирование и КПТ. Am J Психиатрия 2023; 180:367.Тема 15774 Версия 29.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Schizophrenia in adults: Psychosocial management
Author:Juan Bustillo, MD Section Editor:Stephen Marder, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Schizophrenia is a psychiatric disorder involving chronic or recurrent psychosis. It is commonly associated with impairments in social and occupational functioning [1]. It is among the most disabling and economically catastrophic medical disorders, ranked by the World Health Organization as one of the top 10 illnesses contributing to the global burden of disease [2].

Antipsychotic medications are first-line treatment for the symptoms of schizophrenia. However, most patients with schizophrenia experience disabling functional impairment even after benefiting symptomatically from antipsychotic agents. Psychosocial interventions as adjunctive treatment with antipsychotic agents may target some symptoms or behaviors associated with the disorder and improve clinical outcomes.

This topic addresses psychosocial interventions for schizophrenia. Psychosocial interventions for severe mental illness (not limited to schizophrenia), including assertive community treatment and supported employment, are discussed separately. The epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, clinical manifestations, course, diagnosis, and pharmacotherapy for schizophrenia are also discussed separately.

●(See  "Psychosis in adults: Initial management".)

●(See  "Schizophrenia in adults: Clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management".)

●(See  "Schizophrenia in adults: Pharmacotherapy with long-acting injectable antipsychotic medication".)

●(See  "Assertive community treatment for patients with severe mental illness".)

●(See  "Supported employment for patients with severe mental illness".)

PSYCHOSOCIAL INTERVENTION FOR ALL —

For individuals who we are treating for schizophrenia and who stand to benefit from a psychosocial intervention, we prefer a psychosocial intervention as an adjunctive to pharmacologic management. While individuals with schizophrenia may benefit from pharmacologic management, this is often only partially effective.

Types of psychosocial interventions — Psychosocial interventions aimed at education and engagement of the patient and their family (or other supports), improving social skills, and offering cognitive remediation may improve overall psychosocial functioning and quality of life. These interventions may be given individually or in combination depending on the patient-specific needs.

●Early intervention program – These are multimodal programs offering a combination of patient and family psychoeducation, social skills training, cognitive-behavioral therapy (CBT), supportive psychotherapy, and community outreach (eg, home visits). (See 'Early intervention: Multimodal program as initial intervention' below.)

●Supportive psychotherapy – (See 'Supportive psychotherapy' below.)

●Family psychoeducation intervention. (See 'Family engagement and education' below.)

●Cognitive remediation. (See 'Cognitive impairments: Cognitive remediation' below.)

●Social skills training. (See 'Interpersonal deficits: Social skills training' below.)

●CBT for psychosis (CBTp). (See 'Refractory psychosis: Cognitive-behavioral therapy or metacognitive training' below.)

●Motivational interviewing with CBTp. (See 'Prominent negative symptoms: Motivational interviewing plus CBTp' below.)

Choosing interventions — The psychosocial interventions chosen for patients with schizophrenia are individualized and based on patient history and patient-specific concerns. (See 'Early intervention: Multimodal program as initial intervention' below and 'Addressing specific concerns' below.)

●For individuals with recent onset of psychosis, or first episode of psychosis, we prefer a multimodal psychosocial program that incorporates a combination of psychosocial interventions, rather than interventions directed towards specific patient populations or symptomatology. (See 'Early intervention: Multimodal program as initial intervention' below.)

●For individuals with chronic or recurrent psychosis, we typically prefer psychosocial interventions aimed at patient-specific factors. In many cases, we provide multiple psychosocial interventions concurrently. (See 'Addressing specific concerns' below.)

EARLY INTERVENTION: MULTIMODAL PROGRAM AS INITIAL INTERVENTION —

Early identification and intervention programs are multimodal psychosocial programs that seek to identify and intervene in patients during the prodrome or first episode of psychosis. Multimodal programs involve continuous outpatient care for approximately two years with a combination of components. Programs typically include family education (with a psychologist or social worker), individual counseling, social skills training, community outreach, multidisciplinary support measures, and pharmacologic management. NAVIGATE, discussed below, is one of the most widely implemented of these programs in the United States.

Upon completion of the early intervention program, it is expected that a clear diagnosis is given, pharmacologic treatment is optimized, the family understands and is supportive, the patient is compliant with treatment, the patient has a reasonable level of insight, and long-term functional goals have been identified (ie, friendships/dating, leisurely activities, independent living and educational/vocational). The great majority of patients will need subsequent, ongoing services once they are no longer eligible for services through an early intervention program.

Clinical trials in patients with first-episode psychosis have found that multimodal psychosocial interventions (in combination with evidence-based pharmacotherapy), have resulted in improved clinical outcomes compared with usual care [3-11].

As examples:

●In a meta-analysis including 10 trials and over 2000 participants with psychosis, early intervention services as compared with treatment as usual lead to improved clinical outcomes on all measures examined including all cause discontinuation (relative risk 0.7, 95% CI 0.6-0.9), any psychiatric hospitalization (relative risk 0.74, 95% CI 0.61-0.90), involvement in school or work (relative risk 1.13, 95% CI 1.03-1.24), and total symptom severity (standardized mean difference -0.32, 95% CI -0.47 to -0.17) [8].

●In a randomized study, including 34 clinics in 21 different states, 404 individuals with schizophrenia (treated with ≤6 months of antipsychotic agents) were assigned to ≥2 years of treatment with a comprehensive early treatment program (called “NAVIGATE”) versus community care (treatment as usual) [7]. Subjects assigned to NAVIGATE, as compared with those assigned to treatment as usual, remained in treatment for longer (median 23 months versus 17 months), and had greater improvement on the Heinrichs-Carpenter Quality of Life scale at 24 months (mean difference 5.9 points; 21 items; total score 126 points). Furthermore, at 24 months, individuals in the NAVIGATE group, as compared with the treatment as usual group, showed greater improvement on measurements of positive and negative symptoms, depressive symptoms, and interpersonal relations.

SUBSEQUENT PSYCHOSOCIAL MANAGEMENT —

Individuals with schizophrenia often have chronic, relapsing symptoms with an overall decline in psychosocial functioning. For individuals with recurrent psychosis, we offer adjunctive psychosocial interventions tailored to patient-specific factors. They may be administered individually or in combination at any point during the treatment.

Supportive psychotherapy — For all individuals with recurrent or chronic symptoms of psychosis, we use supportive psychotherapy to help individuals cope with illness, deal with crises, and maintain compliance. Models emphasize communication of interest, empathy and psychoeducation. For persons with schizophrenia who are distrustful and with poor insight, the development of a therapeutic alliance is essential for them to open up and truthfully communicate their symptoms as well as to thoughtfully consider therapeutic recommendations. It is critical that the clinician who makes the diagnosis and prescribes psychotropics be perceived as a knowledgeable ally. Basic psychodynamic principles like maintaining boundaries and recognizing transference and countertransference can help sustain the therapeutic alliance and foster insight and compliance. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Supportive psychotherapy' and  "Unipolar depression in adults: Supportive psychotherapy".)

Family engagement and education — For all patients who have ongoing contact with an involved support system (including family members, relatives, significant others), we encourage a family intervention (as adjunctive to pharmacotherapy) to begin as soon as possible once treatment has been established. A family intervention for schizophrenia seeks to establish a collaborative process involving the patient, family, and clinician. However, for those who reside in a particularly stressful family environment, or for those whose recurrent psychosis has led to family stress, we prefer a more intensive family therapy called problem-solving family therapy [12-15]. (See 'Chronic family stressors: Intensive family therapy' below.)

The level of continuous stress between patients with schizophrenia and their environment has been found to be a robust predictor of relapse [16]. This finding began with the study of "expressed emotion" (EE), an empirically developed concept characterizing families who are rated highly on hostile, critical, or overinvolved comments. High EE represents a family style but is not pathologic per se. Living in a high EE family may be stressful for vulnerable patients with serious mental illness. Furthermore, high EE may develop in response to poorly functioning children. Patients with schizophrenia who had extensive face-to-face contact with "high EE" family members have been found to have a higher risk of relapse, compared with patients with low-EE families, following hospitalization with effective pharmacotherapy. The relationship between high EE and relapse is not specific to schizophrenia, but has been observed in other chronic psychiatric and nonpsychiatric illnesses [17]

The goal of family intervention is to ensure medication adherence, promote a supportive environment, reduce distress among family members, and develop an appropriate level of patient autonomy.

A family intervention for patients with schizophrenia typically provides monthly visits for a period of six to nine months [18]. The sessions may take place as a single family or several families in group format. Family interventions are given in addition to the patient’s individual visits with their assigned clinicians.

During family interventions the patient and family members receive education about the nature, course, and treatment of schizophrenia [12]. The following objectives are typically covered:

●Present schizophrenia as a brain disorder with genetic, perinatal, and environmental risk factors. (See  "Schizophrenia in adults: Epidemiology and pathogenesis", section on 'Pathogenesis'.)

●Identify and explain common manifestations of schizophrenia, such as avolition and asociality, which family members may otherwise perceive as "laziness."

●Correct the erroneous notion that poor parenting causes schizophrenia. Parents left to wonder, "What could I have done wrong to have caused the illness?", need help proceeding from guilt and blame to acceptance and support.

●Appeal to the "common sense" of family members that persons with a chronic, relapsing illness tend to experience exacerbations in response to continuous stress.

●Teach how to recognize early warning signs of relapse and develop a plan in collaboration with the patient and family members for what to do when signs become apparent.

●Explain that delusions, talking to oneself, and other dramatic manifestations of schizophrenia, which a family member might see as "craziness," are, in fact, distressing symptoms of the disorder that are likely to improve with treatment.

●Identify potential targets for further intervention (such as social skills deficits) and establish reasonable expectations for improvement. (See 'Interpersonal deficits: Social skills training' below.)

●Explain the importance of medication adherence. Emphasize that cognitively impaired individuals may present with overt poor compliance while patients with limited insight may have covert compliance issues.

●Review effective means of interacting with patients with psychosis. These include reducing environmental stimulation, encouraging healthy lifestyle, providing calm and gentle empathy, and not arguing with delusional ideas.

●Provide education about the high comorbidity of substance use disorder.

●Foster optimism. Schizophrenia is a heterogeneous disorder that is not limited to a uniform outcome of progressive deterioration [19].

Family-based interventions, as compared with standard care, may improve patient outcomes (eg, relapse rate) and family outcomes (decreased caregiver burden) over short-term follow-up (less than one-month post-intervention). However, heterogeneity of study design and outcomes limit interpretation of findings [20,21].

As an example, in a meta-analysis of trials, treatment with a family-based intervention as compared with standard care led to a reduction in patient relapse at one month or less postintervention (four trials, n = 229; relative risk 0.66, 95% CI 0.49-0.89) and reduced caregiver burden at one month or less (eight trials, n = 563; mean difference -5.84, 95% CI -6.77 to -4.92) [21]. Additionally, family intervention led to improvement in EE (eg, adverse family environment including family relationships and interaction patterns) for up to 10 months postintervention (two trials, n = 72; relative risk 3.9, 95% CI 1.1-13.7). However, other findings (eg, rate of hospitalization over one month, death rate over the course of 24-month follow-up) were similar between groups. Substantial heterogeneity in the interventions and outcome measures across studies, as well as risk of bias, limit the certainty of the findings.

Addressing specific concerns

Cognitive impairments: Cognitive remediation — For patients with schizophrenia who have ongoing cognitive impairments affecting their day-to-day functioning (eg, self-care or hygiene, decision making, memory deficits), we recommend cognitive remediation.

Areas of cognition that appear to be most affected in individuals with schizophrenia include processing speed, attention, working memory, executive function (ie, reasoning), and social cognition. (See  "Schizophrenia in adults: Clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Cognitive impairment'.)

●**Administration **– Cognitive remediation works to improve the learning process by targeting more fundamental cognitive impairments such as attention or planning. Cognitive remediation begins with having the patient repeatedly practice simple information processing tasks on a computer to improve response speed and vigilance to detail [22,23].

Once the person reaches a specified performance threshold, they will move on to a more complex computer-based task, such as a test of working memory. Eventually, other higher-order tasks as such planning and social recognition are addressed. Posit Science is an example of a self-contained computer software program for providing cognitive remediation in an outpatient treatment setting or to be used by a patient at home [24].

●**Efficacy **– A meta-analysis of 2104 participants from 40 clinical trials (each of which studied samples comprised of at least 70 percent patients with schizophrenia, and otherwise patients with other serious mental illnesses) found cognitive remediation for persons with schizophrenia led to an overall moderate, positive effect with an effect size of 0.45 (95% CI 0.31-0.59). Analyses of trials including these measures found moderate improvements in global cognition (effect size of 0.45; CI 0.31-0.59) and functioning (effect size of 0.37; CI 0.11-0.635) compared with other interventions or to a passive control condition [23]. Interventions that integrated cognitive remediation with treatment based on the social problem-solving model have shown evidence of efficacy with some evidence for generalization to community settings [25,26]. While this evidence provides support for cognitive remediation, the magnitude and durability of the benefits are uncertain.

Interpersonal deficits: Social skills training — For individuals with ongoing deficits in social interaction and independent living skills that interfere with their ability to perform everyday activities (eg, personal care, cooking, laundry, paying bills, use of public transport, development of social networks) or limiting their ability to function in the community, we recommend social skills training.

●**Administration **– Social skills training for individuals with schizophrenia consists of behavioral training focused on specific situations, problems, and activities. The ultimate goal of this training is the generalization of learned skills to community-based activities with improved functioning.

Social skills training is generally conducted several times a week (either in training sessions or as patient practice) for three to six months. After the completion of the program, "booster" sessions are used to maintain gains and facilitate further generalization [27]. While clinicians need specific training to effectively deliver social skills training to patients, training manuals, instructional videos, and patient workbooks can aid the implementation of these programs [28].

Two programs stemming from distinct conceptual models have been developed to address social skills deficits in individuals with schizophrenia. If there is a choice among social skills training models available, a reasonable approach is to start with the basic model, and if the patient does not experience an adequate response, advance to the more complex problem-solving intervention. Selection may be constrained by the local availability of only one model.

•**Basic model** – A basic social skills training program works to improve social functioning by working with the patient to remediate problems of daily living. While the content of skills training programs may vary with the program or with the needs of individual patients, most include an emphasis on interpersonal skills [29].

In the basic model, complex social repertoires (such as conversation with a peer) are broken down into simpler steps, which are taught and practiced in role playing exercises, and applied in natural settings. Training techniques include behaviorally based instruction, role modeling, corrective feedback, and positive reinforcement.

-Initial training may start with a video taped conversation between the therapist and the patient. While reviewing the tape together, the therapist points out problematic behaviors and suggests desired alternatives.

For example, a person with affective flattening, poverty of speech, and poor social interaction is encouraged to role play with the therapist. They start a conversation and the therapist provides feedback to foster increased eye contact, and appropriate hand gesticulation, nodding, and asking follow-up questions.

-After several sessions with the same therapist, the patient may be encouraged to interact with other staff and patients. Eventually these skills may be practiced in the patient's own environment to implement the learned skills more generally. Programs that start as clinic-based can be adapted to targeted areas such as the patient's work place and social settings.

•**Problem-solving model** – The module is based on a conceptualization of social problems in patients with schizophrenia as based, in part, on deficits in receiving, processing and sending skills.

-Receiving skills refer to those necessary to appropriately identify social cues.

-Processing skills deal with the context-appropriate interpretation of information and the generation of the various potential responses.

-Sending skills correspond to the behaviors targeted by the basic skills model (above).

The patient is evaluated for problem behaviors and, if present, the patient is assigned to a relevant module addressing an area for improvement, including basic conversation, self-care, and recreational activities. In each module, an emphasis is placed on learning receiving, processing, and sending skills. A refined version of this model, the social cognition skills training [30], focuses on addressing other modules including emotion processing, social perception, how emotions affect our social perceptions, understanding others emotions and intentions.

●**Efficacy **– Meta-analyses of clinical trials have found social skills training to be an effective intervention for patients with schizophrenia. A meta-analysis of 22 randomized trials compared social skills training (irrespective of the model) with other interventions or treatment as usual [27]. Analyses of trials that included the measures found that social skills training led to improvement in interpersonal and everyday life skills (a moderate effect size of 0.52; 95% CI 0.34-0.71), community functioning, and negative symptoms. Evidence is weak or mixed in support of social skills training for other symptoms of schizophrenia, including relapse. While this evidence provides support for social skills training, the magnitude and durability of the benefits are uncertain. There are no trials comparing the effectiveness of different models of social skills training. According to one review, retention of skills may continue for up to one year [18].

Chronic family stressors: Intensive family therapy — For those who reside in a particularly stressful family environment, or for those whose recurrent psychosis has led to family stress, we suggest a more intensive family therapy called problem-solving family therapy [12-15].

Problem-solving therapy is an intensive family intervention, requiring weekly or biweekly visits for the initial two to three months. In some, these are done through home visits [12]. After this period, and if the stressors are adequately addressed, we typically change to supportive maintenance sessions.

Components of this approach include:

●Identify critical, hostile, and overinvolved parent-patient interactions, explaining that these interactions are associated with worse outcomes, but taking care to avoid misunderstandings that they are a cause of the disorder.

●Help families and patients to avoid adverse interactions. An example is reframing a family member's critical assessment of a patient who will not clean up after themselves, from "passivity" or "laziness" to "avolition" (ie, a lack of motivation for goal directed behavior), a common symptom of schizophrenia.

●Assign "homework," for example, to encourage the patient to implement simple tasks, while encouraging parents to refrain from being critical or prematurely involved.

●Support the development of a schedule for training the patient in more independent living skills. A minority of patients who need constant supervision due to safety issues may require attendance at a specialized daycare program.

In our clinical experience, problem-solving family therapy has prevented rehospitalization in patients with multiple relapses of schizophrenia and who reside in a particularly stressful family environment. However, clinical trials have not consistently supported an effect as compared with treatment as usual. In the largest randomized trial of problem-solving family therapy for individuals with chronic schizophrenia, 313 patients were assigned to two years of treatment with one of three antipsychotic dosing strategies and either a problem-solving family therapy or a monthly family psychoeducational group [12]. At treatment end, differences between family intervention treatment groups were not seen.

Refractory psychosis: Cognitive-behavioral therapy or metacognitive training — For individuals with schizophrenia with ongoing psychosis that has not responded to one or more antipsychotic agents (including clozapine) despite optimal trials, we recommend cognitive-behavioral therapy for psychosis (CBTp). When this is not available, we prefer metacognitive training (MCT) as an alternative treatment.

Cognitive-behavioral therapy for psychosis

●**Theory and goals** – CBTp uses cognitive approaches to explore the psychosis, gently challenge their underlying assumptions, and generate alternative interpretations [31]. CBT for schizophrenia presumes that a patient with the disorder can, with the help of a therapist, engage in a logical examination of maladaptive aspects of their symptoms. Despite active psychosis, most patients with schizophrenia have the verbal and cognitive capacities to participate in CBTp. It is typically combined with social skills training.

The principal goals of CBTp are to reduce the intensity of delusions and hallucinations (and related distress) and to promote active participation of the individuals in reducing their risk of relapse and their social disability.

●**Administration** – CBTp can be provided in either in an individual or group format. The frequency and duration of therapy varies but typically consists of weekly or biweekly sessions for four to nine months. Patients who are able to reframe the delusions and hallucinations and develop some psychologic distance from these experiences can then be seen less frequently using a more supportive psychotherapeutic approach.

CBTp begins with a collaborative exploration of the patient's symptoms to better understand the patient's experience, promote a rational explanation, and develop adaptive behaviors in response. The work focuses on specific delusions or hallucinations and reviewing with the patient the presence or absence of evidence supporting their validity. This reality testing is followed by generating alternative responses to the delusions or hallucinations.

As examples:

•A patient who reports hearing a derogatory voice telling her that she is worthless can be encouraged to look to see if someone is speaking, or to ask a companion if they hear anything. The patient and clinician then review the findings. Based on the absence of supportive evidence, they can then develop alternative interpretations of the voice, such as that the patient may have misinterpreted an inner experience or misattributed the sensation to an outside source.

•A patient with a delusional belief that he has a device implanted in his body, which is sending signals externally, can be encouraged to evaluate evidence for and against the possibility of its existence. As examples, the clinician might ask:

-When was the device implanted?

-Where were you at that time? Were you taken to a hospital with surgical facilities?

-Was your family living with you? How could they have missed you being gone for that long?

-Where was the device implanted? Can you show me a scar on the overlying skin?

In the absence of supporting evidence, the clinician and patient would generate alternative explanations for the symptoms, such as the patient's misinterpretation of a somatic sensation in the area of the implant or as a strong emotion (the feeling of worthlessness).

Patients who strongly resist reevaluating delusional beliefs can nevertheless be encouraged to identify ways to reduce related distress while continuing to hold the belief. In the prior example, this may involve learning to live with an implanted device or learning to control its signaling.

●**Efficacy **– CBTp has been shown to be effective as an adjunctive treatment with standard care (ie, medication management) in some, but not all, studies. Generalizability of findings is limited due to risk of bias in many studies [32,33].

Meta-analyses and clinical trials have reported conflicting findings concerning the efficacy of treatment of symptoms of schizophrenia with CBTp as compared with or added to standard care [25,32-38].

•In a meta-analysis of over 30 trials comparing CBT to other evidence-based psychosocial interventions for schizophrenia, CBT reduced symptoms of schizophrenia including reductions in positive, negative, and overall symptoms with small effect sizes (eg, -0.13 to -0.33) [32].

•A meta-analysis of 33 studies with a total of 1142 participants with schizophrenia and positive symptoms reported response rates to CBTp by degree of improvement [35]. On average, 44.5 percent of patients reached a 20 percent (minimally improved), and 13.2 percent of the patients a 50 percent (much improved) reduction of overall symptoms. Minimal and much improvement in positive symptoms were seen in 52.9 and 24.8 percent of patients, respectively.

However, some data suggests no clear advantage for CBTp as compared with other psychosocial treatments [37,38].

•In a meta-analysis of 20 trials CBTp as compared with other psychosocial interventions (eg, supportive counseling) led to similar effects on relapse rate, hospitalization rate, change in positive or negative symptoms, social functioning, quality of life, or leaving the study early [37].

Metacognitive training — The availability of CBTp in the United States is very limited due to the low number of trained providers. MCT for psychosis is a variant of CBT for psychosis that focuses on cognitive biases thought to underlie delusions [39,40]. By increasing awareness of cognitive biases (eg, jumping to conclusions, overconfidence in judgments), it aims to plant doubt into delusional beliefs. MCT involves a brief intervention (8 to 10 modules) available for either individual or group format. Hence, this treatment format is more accessible for less experienced therapists thus increasing its availability in communities.

In a meta-analysis including 40 trials and 1816 participants, individuals with schizophrenia spectrum and related psychotic disorders were treated with MCT for psychosis [39]. Treatment with MCT led to improvements in the following symptoms: a large effect size on delusions (g = 0.69, 95% CI 0.45-0.93), moderate effects on positive symptoms (g = 0.5, 95% CI 0.34-0.67) and functioning (g = 0.41, 95% CI 0.12-0.69), and small effects on hallucinations (g = 0.26, 95% CI 0.11-0.4) and negative symptoms (g = 0.23, 95% CI 0.1-0.37). These improvements were maintained for up to one year, indicating that MCT may merit further consideration as part of the standard treatment for individuals with persistent delusions.

An analysis of data from follow-up assessment after a clinical trial suggests that the effects of CBT persisted at least three years. The trial randomly assigned 150 patients with schizophrenia to receive MCT or neuropsychologic training. After six months, the CBT group reported reduced delusional thinking [41]. Follow-up assessment found these effects to be sustained three years later [42].

Prominent negative symptoms: Motivational interviewing plus CBTp — Negative symptoms such as anhedonia, avoidance, and avolition are closely associated with social functioning. Motivational interviewing works to improve motivation while CBT helps to address avoidant behaviors and defeatist beliefs.

The combination of motivational interviewing and CBTp has led to improvement in negative symptoms. In a trial, 79 participants with schizophrenia and moderate to severe negative symptoms were randomly assigned to 12 weeks of group treatment with combined motivational interviewing and CBT versus 12 weeks of active control group with mindfulness-based stress reduction [43]. At treatment end, individuals in the treatment group showed lower measures on the Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms, Motivation and Pleasure subscale (CAINS-MAP) a nine-item measure of motivation and pleasure, as compared with those in the control group (endpoint scores 1.42 versus 2.05, respectively). However, the advantage did not persist at 24 weeks. Additionally, individuals in the treatment group, as compared with the control group, showed a trend towards greater improvement across a range of domains measuring daily function and behavior.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Psychotic disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Schizophrenia (The Basics)" and  "Patient education: Schizoaffective disorder (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Role of psychosocial therapies** – Psychosocial interventions are an important adjunct to pharmacotherapy in the management of schizophrenia. For all individuals who we are treating for schizophrenia and who stand to benefit from a psychosocial intervention, we prefer adjunctive treatment with one or more psychosocial interventions. (See 'Psychosocial intervention for all' above.)

●**Multimodal interventions **– Ideally, multimodal programs are implemented early in the disease course (eg, first-episode psychosis) to provide a combination of supports including family education, social skills training, community outreach and other measures. (See 'Early intervention: Multimodal program as initial intervention' above.)

●**Subsequent psychosocial management **– For individuals with chronic or relapsing symptoms leading to a decline in overall psychosocial functioning, we offer adjunctive psychosocial interventions tailored to patient-specific factors. They may be administered individually or in combination at any point during the treatment. (See 'Subsequent psychosocial management' above.)

•**Supportive psychotherapy** – Supportive psychotherapy is widely used in psychiatric and medical practice to help individuals cope with illness, deal with a crisis, and maintain compliance.

•**Patients with family or other support system** – Psychoeducation that engages with family members or other support systems is an essential component of treatment for all patients. (See 'Family engagement and education' above.)

•**Patients with cognitive impairments** – For patients with schizophrenia who have ongoing cognitive impairments affecting their day-to-day functioning (eg, self-care or hygiene, decision making, memory deficits) we suggest cognitive remediation in addition to usual care (ie, pharmacologic management) rather than usual care alone (Grade 2C). (See 'Cognitive impairments: Cognitive remediation' above.)

•**Patients with impairment in interpersonal skills** – For individuals with ongoing deficits in social interaction and independent living skills that interfere with their ability to perform everyday activities (eg, personal care, cooking, laundry, paying bills, use of public transport, development of social networks) or limiting their ability to function in the community, we suggest social skills training, along with usual care, rather than usual care alone (Grade 2C). (See 'Interpersonal deficits: Social skills training' above.)

•**Patients with chronic or severe family stressors** – For individuals with schizophrenia who have experienced multiple psychotic relapses, and reside in a particularly stressful family environment, we suggest treatment with intensive problem-solving family therapy in addition to usual care, rather than usual care alone (Grade 2C). (See 'Chronic family stressors: Intensive family therapy' above.)

•**Patients with persistent psychosis **– For individuals who experience persistent delusions or hallucinations despite adequate trials of antipsychotic medication, we recommend adjunctive treatment with cognitive-behavioral therapy for psychosis (CBTp) rather than medication alone (Grade 2C). When CBTp is not available, metacognitive training is a reasonable alternative therapy. (See 'Refractory psychosis: Cognitive-behavioral therapy or metacognitive training' above.)

•**Patients with prominent negative symptoms** – For individuals with prominent negative symptoms, we suggest a psychosocial intervention that combines motivational interviewing with CBTp (Grade 2C). Increasing motivation (through motivational interviewing) to address defeatist beliefs and avoidant behavior (through CBT) may be particularly helpful. (See 'Prominent negative symptoms: Motivational interviewing plus CBTp' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Elizabeth Weil, MD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, Fifth Edition, text revision (DSM5-TR), American Psychiatric Press., 2022.
* Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease, Harvard University Press, Cambridge, MA 1996. p.21.
* Garety PA, Craig TK, Dunn G, et al. Specialised care for early psychosis: symptoms, social functioning and patient satisfaction: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006; 188:37.
* Thorup A, Petersen L, Jeppesen P, et al. Integrated treatment ameliorates negative symptoms in first episode psychosis--results from the Danish OPUS trial. Schizophr Res 2005; 79:95.
* Petersen L, Jeppesen P, Thorup A, et al. A randomised multicentre trial of integrated versus standard treatment for patients with a first episode of psychotic illness. BMJ 2005; 331:602.
* Srihari VH, Tek C, Kucukgoncu S, et al. First-Episode Services for Psychotic Disorders in the U.S. Public Sector: A Pragmatic Randomized Controlled Trial. Psychiatr Serv 2015; 66:705.
* Kane JM, Robinson DG, Schooler NR, et al. Comprehensive Versus Usual Community Care for First-Episode Psychosis: 2-Year Outcomes From the NIMH RAISE Early Treatment Program. Am J Psychiatry 2016; 173:362.
* Correll CU, Galling B, Pawar A, et al. Comparison of Early Intervention Services vs Treatment as Usual for Early-Phase Psychosis: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression. JAMA Psychiatry 2018; 75:555.
* Puntis S, Minichino A, De Crescenzo F, et al. Specialised early intervention teams for recent-onset psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2020; 11:CD013288.
* Puntis S, Minichino A, De Crescenzo F, et al. Specialised early intervention teams (extended time) for recent-onset psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2020; 11:CD013287.
* Mayer SF, Corcoran C, Kennedy L, et al. Cognitive behavioural therapy added to standard care for first-episode and recent-onset psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2024; 3:CD015331.
* Schooler NR, Keith SJ, Severe JB, et al. Relapse and rehospitalization during maintenance treatment of schizophrenia. The effects of dose reduction and family treatment. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:453.
* Falloon IR, Boyd JL, McGill CW, et al. Family management in the prevention of exacerbations of schizophrenia: a controlled study. N Engl J Med 1982; 306:1437.
* Falloon IR, Boyd JL, McGill CW, et al. Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia. Clinical outcome of a two-year longitudinal study. Arch Gen Psychiatry 1985; 42:887.
* de Haan L, Linszen D, Wouters L, et al. Sustained specialized and family treatment in first-episode schizophrenia or related disorders: a 5-year randomized controlled trial. Psychol Med 2023; 53:4316.
* Butzlaff RL, Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:547.
* Wood BL, Miller BD, Lim J, et al. Family relational factors in pediatric depression and asthma: pathways of effect. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1494.
* Dixon LB, Dickerson F, Bellack AS, et al. The 2009 schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull 2010; 36:48.
* Álvarez-Jiménez M, Gleeson JF, Henry LP, et al. Road to full recovery: longitudinal relationship between symptomatic remission and psychosocial recovery in first-episode psychosis over 7.5 years. Psychol Med 2012; 42:595.
* Pharoah F, Mari J, Rathbone J, Wong W. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD000088.
* Chien WT, Ma DCF, Bressington D, Mou H. Family-based interventions versus standard care for people with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2024; 10:CD013541.
* Vinogradov S, Fisher M, de Villers-Sidani E. Cognitive training for impaired neural systems in neuropsychiatric illness. Neuropsychopharmacology 2012; 37:43.
* Wykes T, Huddy V, Cellard C, et al. A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effect sizes. Am J Psychiatry 2011; 168:472.
* Fisher M, Holland C, Merzenich MM, Vinogradov S. Using neuroplasticity-based auditory training to improve verbal memory in schizophrenia. Am J Psychiatry 2009; 166:805.
* Turner DT, van der Gaag M, Karyotaki E, Cuijpers P. Psychological interventions for psychosis: a meta-analysis of comparative outcome studies. Am J Psychiatry 2014; 171:523.
* Vita A, Barlati S, Ceraso A, et al. Effectiveness, Core Elements, and Moderators of Response of Cognitive Remediation for Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry 2021; 78:848.
* Kurtz MM, Mueser KT. A meta-analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia. J Consult Clin Psychol 2008; 76:491.
* Bellack AS, Mueser K, Gingerich S, Agresta J. Social Skills Training for Schizophenia: A step-by step guide, 2nd ed., The Guilford Press, New York 2004.
* Bellack AS, Mueser KT. Psychosocial treatment for schizophrenia. Schizophr Bull 1993; 19:317.
* Horan WP, Dolinsky M, Lee J, et al. Social Cognitive Skills Training for Psychosis With Community-Based Training Exercises: A Randomized Controlled Trial. Schizophr Bull 2018; 44:1254.
* Kingdon DG, Turkington D. Cognitive-Behavioral Therapy of Schizophrenia, Guilford Publications, New York 2002.
* Jauhar S, McKenna PJ, Radua J, et al. Cognitive-behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with examination of potential bias. Br J Psychiatry 2014; 204:20.
* Wykes T, Steel C, Everitt B, Tarrier N. Cognitive behavior therapy for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophr Bull 2008; 34:523.
* Naeem F, Farooq S, Kingdon D. Cognitive behavioral therapy (brief vs standard duration) for schizophrenia. Schizophr Bull 2014; 40:958.
* Bighelli I, Huhn M, Schneider-Thoma J, et al. Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy: a systematic review and single-group meta-analysis. BMC Psychiatry 2018; 18:380.
* Bighelli I, Çıray O, Salahuddin NH, Leucht S. Cognitive behavioural therapy without medication for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2024; 2:CD015332.
* Jones C, Hacker D, Cormac I, et al. Cognitive behaviour therapy versus other psychosocial treatments for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD008712.
* Ballesteros J, Moreno-Calvete MC, Santos-Zorrozúa B, González-Fraile E. Cognitive behavioural therapy plus standard care versus standard care for persistent aggressive behaviour or agitation in people with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2023; 7:CD013511.
* Penney D, Sauvé G, Mendelson D, et al. Immediate and Sustained Outcomes and Moderators Associated With Metacognitive Training for Psychosis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2022; 79:417.
* Hotte-Meunier A, Penney D, Mendelson D, et al. Effects of metacognitive training (MCT) on social cognition for schizophrenia spectrum and related psychotic disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med 2024; 54:914.
* Moritz S, Veckenstedt R, Bohn F, et al. Complementary group Metacognitive Training (MCT) reduces delusional ideation in schizophrenia. Schizophr Res 2013; 151:61.
* Moritz S, Veckenstedt R, Andreou C, et al. Sustained and "sleeper" effects of group metacognitive training for schizophrenia: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2014; 71:1103.
* Reddy LF, Glynn SM, McGovern JE, et al. A Novel Psychosocial Intervention for Motivational Negative Symptoms in Schizophrenia: Combined Motivational Interviewing and CBT. Am J Psychiatry 2023; 180:367.Topic 15774 Version 29.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Кататония — лечение и прогноз]]

  - [[Подростковая психосоциальная история]]